Prove “pragmatiche”: cosa sono?

Su Twitter, un trialista Stuart Nicholls ha criticato uno studio recentemente pubblicato dicendo:

Oltre all'interessantissimo articolo di Dal-Re, essi segnalano numerosi esempi che mettono in discussione l'uso del termine pragmatico. Uno studio randomizzato di fase 3, multisito, in doppio cieco, controllato con placebo, a braccio parallelo, con incrementi della dose può davvero essere chiamato "pragmatico"?

L'articolo di ricerca in questione è collegato qui . L'articolo di Dal-Re è qui . E il loro strumento di "pragmatismo" raccomandato è qui . Potrei differire con Nicholls perché il mio senso è che con la natura del trattamento e con l'N di 171 pazienti, questo è probabilmente uno studio sottodimensionato ... ma lo rende pragmatico (al contrario, diciamo, di conferma?).

Sento che mi manca il punto. Che cosa, infatti, è un processo pragmatico? Quando un processo non è pragmatico nel senso che è inutile, e quando è un processo non pragmatico nel senso che è un processo di conferma?

La distinzione critica tra prove esplicative e prove pragmatiche non riguarda se una prova produce informazioni utili . Piuttosto, è a che cosa servono quelle informazioni in particolare: le prove pragmatiche sono quelle che mirano direttamente all'utilità terapeutica nella clinica.

Il continuum pragmatico-esplicativo è stato proposto per la prima volta da Schwartz e Lellouch in un articolo del 1967 intitolato " Atteggiamenti esplicativi e pragmatici in studi terapeutici " nel Journal of Clinical Epidemiology , e che è stato citato dagli sviluppatori Precis-2. In questo articolo gli autori presentano due scenari randomizzati di sperimentazione di controllo che testano in un contesto anticancro un farmaco propedeutico alla radioterapia rispetto alla sola radioterapia. Il farmaco viene somministrato 30 giorni prima della radioterapia al fine di sensibilizzare il paziente agli effetti delle radiazioni.

1. Il farmaco per 30 giorni seguito dalla radioterapia viene testato contro un'attesa di 30 giorni più radiazioni

2. Il farmaco per 30 giorni seguito dalla radioterapia viene testato contro la sola radiazione a partire immediatamente

Il primo scenario, che descrivono come esplicativo, fornisce "informazioni sugli effetti della componente chiave", mentre il secondo scenario, descritto come pragmatico "confronta due trattamenti complessi nel loro insieme in condizioni pratiche".

Schwartz e Lellouch forniscono un altro esempio che distingue gli studi esplicativi e pragmatici: uno studio randomizzato in cui due analgesici di struttura molecolare molto simile vengono confrontati su una base "equimolecolare" è esplicativo perché è interessato all'effetto relativo di questi farmaci sulla base della stessa dose; al contrario, due analgesici con strutture radicalmente diverse con diversi "livelli ottimali di somministrazione" sono studiati meglio usando un disegno pratico, inteso a confrontare l'efficacia ottimale di ciascun trattamento.

Gli autori riassumono:

Il "confronto tra due trattamenti" è un problema che non è adeguatamente specificato anche nelle sue caratteristiche generali. Può implicare uno di almeno due tipi di problemi che sono sostanzialmente diversi.

1. Il primo tipo corrisponde a un approccio esplicativo, finalizzato alla comprensione . Cerca di scoprire se esiste una differenza tra due trattamenti specificati da definizioni rigorose e generalmente semplici. I loro effetti sono valutati secondo criteri biologicamente significativi e sono applicati a una classe di pazienti che è definita in modo piuttosto arbitrario, ma che è il più probabile possibile per rivelare qualsiasi differenza che possa esistere. Le procedure statistiche utilizzate per determinare il numero di soggetti e per valutare i risultati sono volte a ridurre le probabilità di errori di primo e secondo tipo.

2. Il secondo tipo corrisponde a un approccio pragmatico, finalizzato alla decisione . Cerca di rispondere alla domanda: quale dei due trattamenti dovremmo preferire? La definizione dei trattamenti è flessibile e generalmente complessa; tiene conto dei trattamenti ausiliari e della possibilità di prelievi. I criteri in base ai quali vengono valutati gli effetti tengono conto degli interessi dei pazienti e dei costi in senso lato. La classe di pazienti è predeterminata come quella a cui estrapolare i risultati della sperimentazione. Le procedure statistiche mirano a ridurre la probabilità di errori del terzo tipo (quella di preferire il trattamento inferiore); la probabilità di errori del primo tipo è 1.0.

Schwartz, D. e Lelluch, J. (1967). Atteggiamenti esplicativi e pragmatici nelle prove terapeutiche . Journal of Clinical Epidemiology , 20: 637–648.

Il documento Schwartz & Lellouch menzionato da Alexis, originariamente pubblicato (1967) su J Chron Dis , è stato ristampato nel 2009 in un numero di J Clin Epi che riprendeva questo tema in numerosi articoli [1-8].

Di questi articoli, ho trovato Karanicolas et al [5] particolarmente utili per introdurre una nuova distinzione che illumina (e aiuta a ripristinare) il senso originale di Schwartz & Lellouch. (Vedi anche il successivo scambio [6–8] con Oxman et al .) In breve, [5] sostiene che il focus originale di Schwartz & Lellouch sulla costruzione degli scopi delle prove è stato perso nell'uso successivo. Per ripristinare tale attenzione, [5] articola un contrasto meccanico-pratico più raffinato , facendo avanzare studi "pratici" come quelli utili per il processo decisionale a livello individuale (medico-paziente) rispetto a "pragmatici"

Gli aspetti intrinsecamente politici di questa materia hanno senza dubbio contribuito a confondere i concetti. C'è una tensione continua all'interno della medicina, tra gli sforzi per pianificare e controllare centralmente l'incontro medico-paziente e gli sforzi per preservare (e sempre più, ripristinare ) il carattere tradizionale e l'indipendenza della relazione medico-paziente. Probabilmente il fenomeno delle prove pragmatiche non può essere compreso appieno senza apprezzare le argomentazioni contro la medicina industrializzata come Victor Montori (coautore di [5]) che ora fa un passo in avanti nel suo libro, Why We Revolt: Una rivoluzione paziente per cure attente e gentili .

1. Schwartz D, Lellouch J. Atteggiamenti esplicativi e pragmatici nelle prove terapeutiche. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 499-505. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.012.
2. Zwarenstein M, Treweek S. Di che tipo di studi randomizzati abbiamo bisogno? J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 461-463. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.011.
3. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, et al. Un sommario pragmatico-esplicativo dell'indicatore di continuum (PRECIS): uno strumento per aiutare i progettisti della sperimentazione. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 464-475. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.12.011.
4. Maclure M. Spiegazione di prove pragmatiche a politici pragmatici. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 476-478. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.06.021.
5. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Un nuovo framework "meccanico-pratico" per la progettazione e l'interpretazione di studi randomizzati. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 479-484. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.02.009.
6. Oxman d.C., Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Perché rimarremo pragmatici: quattro problemi con il quadro meccanicistico impraticabile e una soluzione migliore. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 485-488. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.015.
7. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. La risposta dei praticanti. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 489-494. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.013.
8. Oxman d.C., Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Una risoluzione pragmatica. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 495-498. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.014.

È più probabile che uno studio di efficacia determini il vantaggio relativo di A vs B, ma solo in un contesto così artificialmente costruito che la sua applicabilità al mondo reale è discutibile. Ad esempio, i pazienti in uno studio di efficacia potrebbero avere ripetute visite cliniche e strumenti di acquisizione di eventi avversi non presenti nel mondo reale. Tuttavia, a causa delle visite, possiamo essere certi che A e B sono stati dati durante lo studio e che è più probabile che i risultati vengano misurati con precisione. Una prova di efficacia tenta di determinare la vera differenza cosmica tra A e B.

Uno studio pragmatico o di efficacia ottiene una validità esterna trattando un ampio gruppo di pazienti con regimi realistici, ma può soffrire della sua capacità di isolare la differenza A / B a causa dell'eterogeneità intrinseca del mondo reale. Ad esempio, uno studio di efficacia può confrontare A e B in pazienti che utilizzano il consueto follow-up clinico registrato in visite non strutturate o che utilizzano dati amministrativi per raccogliere lo stato dei risultati. Poiché i pazienti hanno avuto il follow-up che avrebbero nel mondo reale, potremmo credere che il regime di trattamento sia più ripetibile al di fuori del contesto di ricerca. Tuttavia, eventi importanti possono essere persi a causa della mancanza di struttura. Una prova di efficacia chiede se i fornitori dovrebbero scrivere una prescrizione per A o B qui sulla Terra.